Bereiden we onze kinderen wel goed genoeg voor op de samenleving? Die vraag bleef door mijn hoofd spelen sinds ik, een poosje geleden alweer, een HP/De Tijd-artikel las over ‘de pampergeneratie’. Psycholoog en hoogleraar Jan Derksen kwam aan het woord, en hij vond van niet. Kinderen krijgen teveel applaus van hun ouders, stelde hij, waardoor het misgaat als ze hun eerste stappen in de harde maatschappij zetten. ‘Ze hebben telkens te horen gekregen dat ze het geweldig deden. Als ze uit school met een tekening aankwamen, vonden hun ouders die meteen fantastisch, in plaats van dat ze zeiden: oké, hij is wel leuk, maar je kunt dit of dat nog verbeteren.’

Nou moet ik bekennen dat ik ook zo’n moeder ben die de tekeningen van haar kinderen altijd schitterend vind. Ik peins er niet over om verbeterpuntjes aan te dragen, omdat ze met zoveel vreugde zijn gemaakt. Mijn kadetjes waren helemaal niet bezig met een neerzetten van een optimale tekenprestatie, of met het verbeteren van zichzelf. Het mislukt even vaak als het iets moois oplevert, maar dat dondert niet. Ze hadden lol.

Het is een zeer lichamelijke vorm van plezier, een tamelijk doelloze manier van gewoon bezig zijn met spieren en ledematen, zonder dat het ergens toe hoeft te leiden, maar gewoon omdat het fijn is om je lijf te gebruiken om iets te maken of te doen. Ze houden van het gevoel van het papier onder hun handen, van de textuur van de verf, van de ervaring van krijt aan hun vingers.

Ik kijk hier met bewondering naar, want zo beheersen kinderen iets dat volwassenen bijna zonder uitzondering zijn kwijtgeraakt: de kunst om volstrekt vanzelfsprekend één te zijn met je lichaam, zonder dat je als van buitenaf toekijkt of het allemaal wel voldoende nut heeft en of er wel adequaat gepresteerd wordt. Voor veel volwassenen is een lichaam niet het deel van jezelf dat gewoon zomaar danst, zwemt en tekeningen maakt. Het is een project dat we voortdurend evalueren, en dat continue voor verbetering vatbaar is.

Dat is ook niet zo vreemd, want we worden de hele dag gebombardeerd met de boodschap dat we op de een of andere manier nóg gelukkiger, fitter en gezonder zouden kunnen zijn, schrijven wetenschappers Carl Cederström en André Spicer in hun boek ‘The wellness syndrome’. Daar is op zich niets mis mee, vinden zij, ware het niet dat we er collectief zo in zijn doorgeschoten dat zelfverbetering inmiddels een soort morele plicht is geworden. Om een goed mens te zijn, dien je aan jezelf te werken.

Dat heeft gevolgen voor hoe we ons tot ons lichaam verhouden. Hoe lang is het geleden dat je iets lekkers hebt gegeten, zonder te denken aan je gezondheid? Dat je hebt gesport voor het pure plezier van het gebruiken van je spieren, zonder dat je als doel had een bepaalde prestatie te leveren? Maak je nog weleens iets met je handen zonder je te bekommeren over de kwaliteit van het eindresultaat? Wanneer hebt je voor het laatst in de spiegel naar je naakte lichaam gekeken zonder op te merken wat er nog aan te hervormen valt?

Deze constante focus op zelfverbetering mag dan aan ons verkocht worden als ‘wellness’, zo stellen Cederström en Spicer, maar gecombineerd met de alomtegenwoordige neoliberale gedachte dat een individu helemaal zelf verantwoordelijk is voor eigen lijf en lot, leidt het vaak tot schuldgevoel en angst. Want helemaal slagen kun je natuurlijk nooit. Je kunt altijd nóg productiever zijn op je werk, nog betere prestaties leveren, nog fitter worden, nog meer doen. Het falen zit ingebouwd in het streven.

De nadruk op de rol van het individu verbloemt ondertussen wel dat geluk en gezondheid ook politieke kwesties zijn. Wie ‘wellness’ tot de eigen verantwoordelijkheid rekent, is minder geneigd om van politici te eisen dat zij beleid maken dat eraan bijdraagt, bijvoorbeeld door iets doen aan onrechtvaardige toestanden die ons ongelukkiger en ongezonder maken: discriminatie, werkloosheid, armoede, ongelijkheid, een ongezonde leefomgeving, noem maar op.

Eigenlijk wil ik mijn kinderen juist erg slecht voorbereiden op deze neoliberale samenleving. Ik hoop dat ze zich als volwassenen tegen de morele plicht tot constante zelfverbetering zullen verzetten, om in plaats daarvan voor rechtvaardigheid te strijden. En dat ze het belang van vreugde zullen blijven begrijpen, zodat ze niet meegaan in het idee dat je alleen maar een goed en vervullend leven kunt leiden als je voldoende presteert.

‘Ook jonge vrouwen zonder kinderen werken meestal in deeltijd’, las ik begin deze maand in de Volkskrant. De krant had er een hele pagina voor uitgeruimd, en die pagina fascineerde me.

Onderaan stond een keurig nieuwsbericht. Het meldde hoe het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) had uitgezocht dat van de volwassen vrouwen tot 25 jaar ruwweg twee derde parttime werkte, tegen iets meer dan een kwart van de jongemannen. Een SCP-onderzoeker verklaarde een en ander: vrouwen kwamen noodgedwongen in een deeltijdbaan terecht, omdat ze vaak werken in sectoren waar parttimen de norm is. Meer uren krijgen ze zelden, stelde de onderzoeker, omdat het verwachtingspatroon nu eenmaal is dat vrouwen liever niet voltijds aan de slag zijn. Jonge vrouwen zijn dan ook carrièretechnisch minder vaak tevreden en positief.

Dan de rest van de krantenpagina. Daarop stonden interviews met deeltijdwerkende vrouwen – en zij vertelden een ander verhaal. Claire meldde hoe ze bewust had gekozen voor een baan van vier dagen; zo had ze meer tijd voor haar sociale leven, en ze had geld genoeg. Ilse was een parttimefunctie ingerold, maar het beviel haar, want in haar vrije tijd mocht ze graag kleding naaien en naar festivals te gaan. En ze kon van haar salaris goed rondkomen. ‘Als ik de mogelijkheid had fulltime te gaan werken, weet ik niet of ik daarvoor zou kiezen.’

Ik begrijp die vrouwen wel. Twaalf jaar lang ben ik kostwinner geweest, en werkte ik elke week met plezier zo’n vijftig uur. Toen ik een paar jaar geleden een chronische immuunaandoening kreeg, ging ik daar aanvankelijk als vanzelfsprekend mee door. Maar het nekte m’n lijf, en dus keerden we thuis de rollen om: nu wint mijn lief kost, en werk ik als de kinderen op school zijn. En, eerlijk: ik geniet ervan. Ik heb meer tijd om te lezen, heb niet meer continue haast, ben niet steeds bekaf. Ondanks die rotziekte ben ik al jaren niet zo ontspannen en opgewekt geweest.

In Zweden heeft men de afgelopen twee jaar in een bejaardentehuis geëxperimenteerd met een werkdag van zes in plaats van acht uur. En jawel: de verpleegkundigen voelden zich minder gestrest, het ziekteverzuim daalde, de senioren kregen betere zorg. ‘Ik was altijd uitgeput’, zei een vrouw die meedeed aan de proef tegen The Guardian. ‘Maar nu (..) heb ik meer energie voor mijn werk en voor mijn gezinsleven.’

Toch krijgt het experiment waarschijnlijk geen vervolg. Want waar je de zesurige werkdag invoert, tegen hetzelfde salaris, stijgen de kosten; je moet immers extra mensen aannemen. De winst is vooral immaterieel, in een wereld waarin vooral geld telt. Dus kopte het Financieel Dagblad vorige maand dat de proef was mislukt.

Die conclusie deel ik niet. Eerder is het tijd dat we ons afvragen: wat is écht belangrijk? Hebben die parttimende vrouwen niet gewoon gelijk? Is deeltijdwerk – voor vrouwen én mannen – eigenlijk niet de enige goede norm?

Preventie in de gezondheidszorg lijkt op het eerste gezicht een fantastische idee. Het woord alleen al komt vriendelijk over – een prettig compacte moderne vertaling van het cliché ‘voorkomen is beter dan genezen’. Dat beleidsmakers zich geroepen voelen om dit concept aan te vullen met kloek-klinkende vaagheden over ‘persoonsgerichte aanpak’ en ‘innovatiemogelijkheden’ is ze vergeven. Want zorgen dat mensen niet ziek worden, geen pijn hebben, niet lijden; dat klinkt werkelijk als een bijzonder puik plan, met name voor de patiënten-in-dan-dus-toch-niet-spe.

Het mag dan ook niet verwonderen dat het Ministerie van Volksgezondheid dit jaar nog steviger gaat inzetten op preventie. Edith Schippers & co trekken er bijna 22 miljoen extra voor uit. Een natte scheet op het totale zorgbudget, natuurlijk, maar ook niet niks.

Een aardige collega attendeerde me op een recente aflevering van het online praatprogramma Café Weltschmerz, waarin twee artsen deze ontwikkeling bespraken. Psychiater Esther van Fenema interviewde Hanno Pijl, hoogleraar endocrinologie aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Ze waren beiden zeer in hun nopjes met de ministeriële voornemens. Er komt volgens Pijl namelijk een ‘tsunami aan ziekten’ op ons af, en wel van ziekten die voor een belangrijk deel te voorkomen waren geweest. Veel mensen, zo begreep ik, krijgen namelijk kanker, hartziekten, diabetes of immuunziektes door onze manier van leven.

Een kankertsunami, dat klinkt inderdaad suboptimaal, dus ik was benieuwd naar de rest van het gesprek. Maar gaandeweg het interview vroeg ik me steeds vaker af: is preventie wel echt zo’n prima-gezellige beleidsinsteek? Of zie ik daar een stukje wolf onder het schaapskleergebeuren?

Mijn twijfel begon met een opmerking van Esther van Fenema. Ze stelde dat bijna de helft van de aandoeningen die in ziekenhuizen behandeld worden, waar we geld aan uitgeven, vermijdbaar is. ‘Dat is toch bizar?’ vroeg ze. Pijl beaamde dat. De vraag die ze niet stelde was: vermijdbaar door wie?

Dat is geen loze vraag. De preventie die de artsen en Schippers voor ogen hebben, verschuift namelijk structureel de verantwoordelijkheid voor gezondheid van de beleidsmakers en de maatschappij als geheel naar het individu. De overheid moet wel ‘zorgen voor de randvoorwaarden’, maar ziekte voorkomen ‘is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van mensen zelf’, zo schrijft het ministerie over Schippers’ preventieplannen.

Die verschuiving is niet zonder gevaar, al is het maar omdat er veel gezondheidsleed op aard is waar je als enkeling nauwelijks grip op hebt. Een voorbeeld. Het Amerikaanse weekblad The Nation kwam vorige week met een artikel over babysterfte in zwarte gezinnen; die ligt gemiddeld flink hoger dan in witte. Jarenlang legden lokale overheidsprogramma’s de verantwoordelijkheid hiervoor primair bij zwangere of pasbevallen zwarte vrouwen. Zij moesten keuriger hun foliumzuur slikken, regelmatiger op controle komen, enzovoorts. Het hielp niet. En geen wonder: uit later onderzoek bleek dat de hogere babysterfte vooral samenhing met zaken als armoede en discriminatie. De vrouwen, en daardoor ook hun baby’s, hadden te maken met seksisme, racisme, slechte huizen, te weinig gezond eten, een onveilige wijk. Hoe kun je daar als individu nou verantwoordelijkheid voor nemen? Hoe is dat voor ‘mensen zelf’ vermijdbaar?

Het bijna onherroepelijke gevolg van deze verantwoordelijkheidsverschuiving is dat mensen een morele plicht tot gezond leven opgelegd krijgen. Pijl maakt deze denkstap in Café Weltschmerz zonder moeite. Hij keerde zich tegen de mensen die zelf willen bepalen wat ze doen met hun leefstijl en voeding, maar die tegelijkertijd van de maatschappij verwachten dat ze verzorgd worden als ze kanker krijgen. ‘Dat is dus uiteindelijk, vind ik, een tamelijk egoïstisch standpunt.’ En kinderachtig, voegde Van Fenema er aan toe.

Het is een manier van denken over preventie die deur wagenwijd opzet voor de stigmatisering van zieke mensen. Genderonderzoeker Susan Wendall schrijft erover in haar boek ‘The rejected body’: als het steeds maar gaat over individuele verantwoordelijkheid ‘dan brengen preventie-inspanningen het risico met zich mee dat individuen wiens keuzemogelijkheden in feite heel beperkt zijn, toch de schuld krijgen.’

Dat is natuurlijk een uiterst onjofel idee, maar wel een reëel risico van beleid dat preventie reduceert tot een leefstijltechnische doe-het-zelf-klus voor individuen. Ministeries en artsen die mensen verantwoordelijk dreigen te maken voor gezondheidsproblemen die ze nauwelijks kunnen vermijden of oplossen, om het ze vervolgens kwalijk te nemen als ze toch ziek worden – over bizar gesproken.

Debatten over psychiatrische diagnoses roepen zoveel discussie op, omdat ze eigenlijk over veel bredere onderwerpen gaan: hoe we ons in de samenleving tot elkaar verhouden, welke rechten en plichten we hebben, wat voor mensen we behoren te zijn, en of we nog verdriet en falen toestaan in deze neoliberale tijden.

Met deze observatie begint Trudy Dehue (hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen en auteur van onder meer De depressie-epidemie) haar boek Betere mensen: over gezondheid als keuze en koopwaar. ‘Een psychiatrische diagnose houdt ook enige verontschuldiging in voor hoe je bent – wat de vraag oproept waarom steeds meer mensen daarvoor kennelijk verontschuldiging nodig hebben’, schrijft ze in de eerste alinea van haar inleiding. Een goede vraag.

Om licht te schijnen op die kwestie, rekent Dehue eerst af met het idee dat een stoornis een soort ding op zichzelf is; een aparte, redelijk objectief waarneembare entiteit die zich ‘in’ een persoon bevindt, en die simpelweg wacht op een ontdekking, zoals een galsteen. Het is gemeengoed geworden om zo over stoornissen te denken: mensen zeggen ‘ik heb ADHD’, en we hebben het over stoornissen die ‘toeslaan’, ‘zich uiten’ of ‘mensen treffen’. Stoornissen kunnen zelfs ‘gedrag veroorzaken’ (‘M’n autisme zorgt ervoor dat ik niet goed tegen plotselinge veranderingen kan’).

Dit taalgebruik verhult het feit dat psychiatrische stoornissen geen dingen zijn, maar door wetenschappers gemaakte categorieën; de uitkomst van onderhandelingen, discussie, definities. (Dit is ook de reden dat hersenwetenschappers steeds niet in staat blijken om op betrouwbare wijze in het brein al die stoornissen aan te wijzen.) Wetenschappers ontdekken en beschrijven niet de werkelijkheid; ze helpen die werkelijkheid ook vormgeven. Vervolgens wordt dat geheel van definities, afspraken en vormgeving tot ding gemaakt; ‘reïficeren’ noemt Dehue dit.

Ze geeft een treffend voorbeeld (p21): ‘Stel, we noemen gewone korte lichaamslengte voortaan KL en zeggen dan tegen korte mensen dat ze zo klein zijn omdat ze ‘KL hebben’, die de oorzaak van hun afwijking is. Zo raakt verborgen dat we geringe lichaamslengte zelf tot een afwijking hebben verklaart.’ Oftewel, zoals ze een pagina verderop opmerkt over een ander voorbeeld: ‘De wetenschappelijke ontdekking van deze onderzoekers is dus als een konijn dat uit de hoed wordt gehaald, maar daar eerst door de goochelaar zelf in is gestopt.’

De DSM is qua reïficeren een belangrijke drijvende kracht. De definities die daarin staan hebben veel invloed op de werkelijkheid. ‘De definities van bekende stoornissen zoals autisme of ADHD zijn waarheden geworden via hun consequenties, want een mens wiens eigenschappen als teken van een stoornis gelden heeft een ander leven dan een mens die gewoon heet te zijn.’ (p24-25)

Reïficeren maakt het ook gemakkelijker om problemen van hun context en hun politieke lading te ontdoen. Als een stoornis immers een ‘ding’ is dat in iemand kan huizen, waarom zou je dan nog kijken naar de omstandigheden waarbinnen iemand zijn leven leidt? Dehue geeft het voorbeeld van hoe Pfizer in 2005 in zwarte buitenwijken van grote Amerikaanse steden een bewustwordingscampagne rond depressie opzette. De campagne zei dat depressie ‘heerste’ en dat het kwam door een chemische onbalans in de hersenen. De oplossing voor dit euvel was volgens Pfizer – uiteraard – dat arme zwarte Amerikanen vaker antidepressiva gingen gebruiken.

Door dit narratief gebeurden er dus twee dingen:
(1) de verantwoordelijkheid voor hun stemmingsprobleem en het oplossen daarvan werd bij het individu gelegd in plaats van bij de maatschappij als geheel (de slogan van de campagne was: ‘Be powerful. An informed patient is an empowered patient’). Dit is deel van een grotere trend, schrijft Dehue (p194): ‘In welvarende westerse landen heerst de gedachte dat een mens zijn gezondheid voor een groot deel aan zichzelf te danken heeft. De afgelopen kwarteeuw vestigde zich sterker dan ooit de moraal dat we het lot in eigen hand hebben in plaats van dat dit ons overkomt. (..) Wie achterblijft, kan dit niet meer aan zijn afkomst, sekse, huiskleur of ander toeval wijten, maar is daar meer dan ooit zelf verantwoordelijk voor.’
(2) het gevolg hiervan is dat de hele notie dat armoede, onveiligheid, discriminatie, sociaal onrecht en andere ellende tot verdriet en depressie kunnen leiden, en dat de oplossing daarvoor niet per se in een pil te vinden is, compleet uit beeld verdwijnt. (p25-26)

=

Het is echter ook te gemakkelijk om van ‘een stoornis is geen ding (zoals een galsteen een ding is)’ te gaan naar ‘dus stoornissen bestaan niet echt’. Dehue schrijft: ‘De discussie moet niet gaan over de vraag of een ziekte of stoornis echt is, maar over de vraag of, en wanneer, het een goed idee is om bepaalde eigenschappen zodanig te bezien en behandelen’ (p28).

Die vraag is tijdens verschillende periodes in de recente geschiedenis steeds anders beantwoord. In de jaren zestig en zeventig was er een antipsychiatrisch ideaal; de mens mocht zijn zoals hij was, er was geen diagnose nodig. Daarvan bleef in de jaren tachtig weinig over, schrijft Dehue (p33). ‘Vanaf de jaren negentig werden de gedragsnormen strenger en mensen die niet aan bepaalde standaarden voldeden, kregen steeds gemakkelijker een psychiatrische diagnose. Velen gingen daar ook zelf om vragen, omdat een diagnose houvast biedt bij falen (…) Het antipsychiatrische pleidooi voor het toestaan van variatie lijkt sinds de jaren negentig dus te zijn omgeslagen in het idee dat er vanaf de kindertijd van alles aan mensen te verbeteren valt.’

(Ons denken over lichamelijke ziekte is trouwens ook veranderd in die periode, schrijft Dehue (p213). Vroeger gingen mensen er vanuit dat hun lichaam en brein normaal gesproken gezond waren. Soms verstoorden ziekteverwekkers dit tijdelijk, en dat moest dan gerepareerd. Er waren slechts enkele chronische ziektes, zoals diabetes. Tegenwoordig leven we echter allemaal voortdurend met de wetenschap dat we allerlei risico’s lopen op bepaalde aandoeningen, en dat we dus ons hele leven lang maatregelen moeten treffen om gezond te blijven (p214-215). Diabetes dient daarbij als een metafoor, ook op geestelijk gebied: ADHD wordt bijvoorbeeld neergezet als het gebrek aan een bepaald stofje in het brein. ‘De schijnbaar onschuldige diabetesmetafoor stelt concentratiegebrek in één klap voor als chronisch en bovendien gevaarlijk’, merkt Dehue op (p216).)

Op dit moment probeert onze overheid dat van-alles-te-verbeteren-tij weer wat te keren: er is teveel ‘medicalisering’, dus moet ‘demedicalisering’ plaatsvinden. De onderliggende suggestie is dat we ergens in die jaren negentig en jaren nul collectief te kleinzerig zijn geworden en met elk zielepijntje maar naar de psycholoog liepen. Maar die notie is volgens Dehue onjuist: ‘Het laat eerder zien dat we de eigenschappen waarnaar de diagnosen verwijzen onwenselijker zijn gaan vinden, ook bij mensen die ze in geringe mate vertonen’ (p35). ‘We werden in het vorige decennium nog aangespoord, en we spoorden elkaar aan, om zelfs lichte afwijkingen te diagnosticeren en corrigeren. In hedendaagse ogen lijkt dat een vorm van verwendheid, maar het was, betoog ik, een uitdrukking van toegenomen ongeduld met falen en verdriet.’ (p44) Er is in onze samenleving dus minder ruimte gekomen om het even niet te weten, ergens in te mislukken, te zoeken, te twijfelen, niet zo goed te presteren, et cetera.

Bovendien werkt de wetenschap de overheidswens tot demedicalisering tegen. Wetenschap is, zeker op het gebied van stoornissen, erg verknoopt met het bedrijfsleven. En bedrijven die winst maken door de verkoop van pillen tegen ADHD, depressie, enzovoorts, hebben er juist belang bij om met definities en afspraken stoornissen tot een zo groot mogelijk ‘ding’ te maken. De farmaceutische industrie is er zeer op gericht om de problemen die mensen ervaren te vertalen in termen van ziektes of stoornissen, de klachten aan te dikken, voor te stellen als chronisch, de fysiologische oorzaken te benadrukken en de toekomstellende te schetsen die onherroepelijk optreedt als de boel onbehandeld blijft (p198). ‘De rimpels in onze huid zijn met producten te verhelpen, wordt ons verteld, en dat geldt ook voor de rimpels in onze geest’, schrijft Dehue (p198-199). Dehue geeft een aantal keer in haar boek ook het voorbeeld van hoe onderzoekers/het bedrijfsleven het ziekteterrein verder uitbreiden door te stellen dat er ook ‘verborgen stoornissen’ kunnen zijn (p168: verborgen ADHD onder werknemers, p89: verborgen autisme). Onderzoekers en industrie benadrukken het belang van opsporing, en maken allerlei variaties in gedrag, zoals je voeten of handen niet goed stil kunnen houden als je moet blijven zitten, tot een mogelijk kenmerk van een stoornis (p168).

Hulpverleners zitten nu tussen twee vuren: de regering vindt dat ze minder diagnoses moeten stellen, want demedicalisering, maar, zo schrijft Dehue, ‘hulpverleners moeten handelen op basis van wetenschappelijke informatie en die komt voor een groot deel uit samenwerkingsverbanden met de industrie.’ (p192) De hulpverleners leggen dan op hun beurt de verantwoordelijkheid voor demedicalisering deels bij de patiënt. Ze mopperen bijvoorbeeld over ‘de dagelijkse druk’ die ouders op artsen uitoefenen om hun ongeconcentreerde spruit Ritalin voor te schrijven (p219. Maar Dehue merkt scherp op dat ook bij hen de schuld niet ligt; er is sprake van een soort systeemfalen, dat ironisch genoeg rechtstreeks voortkomt uit het beleid van diezelfde overheid die zo op demedicalisering aandringt. Het probleem zit hem erin dat de zorg moest gaan werken als een commerciële markt. ‘Maar dat systeem pakte niet uit zoals bedoeld. Bij marktwerking hoort immers ten eerste het honoreren van de eisen van de klant en ten tweede het creëren van de vraag’, schrijft Dehue (p220). Doel van marktwerking en bijbehorende marketing is ook nooit om geld te besparen of te bezuinigen, maar om te maken dat consumenten meer gaan uitgeven. Dat de regering dit systeemfalen wil afschuiven op hulpverleners en patiënten, is niet fair, bepleit Dehue: ‘Wie zelf de hand aan de open kraan houdt, moet de dweilploeg niet beschuldigen van wateroverlast’ (p225).

=

De volgende politieke stap, na demedicalisering, is iets dat Dehue ‘leefstijlpolitiek’ noemt. ‘Deze is ten eerste gericht op individuele preventiearbeid en vertelt ons ten tweede dat we op eigen kracht en kosten aan onszelf moeten werken.’ (p45) Ook hierbij raken, net als bij de depressiecampagne in de arme, zwarte buitenwijken, maatschappelijke factoren die bijdragen aan ziekte en ongeluk buiten beeld. Dehue geeft het voorbeeld van hoe moeder geacht worden het brein van hun foetus te beschermen tegen schadelijke invloeden (p238-239): ‘De zwangere vrouwen werd aangeraden stress, angst en boosheid vermijden want ook die hebben effect op de foetus, maar ze noemden zelden of nooit omstandigheden die stress, angst en boosheid teweegbrengen. De auteurs van de artikelen hadden het niet over sociaaleconomische verschillen noch over andere onmogelijk te vermijden stressfactoren.’

Dehue noemt deze leefstijlpolitiek genadeloos voor mensen die pech hebben. Bovendien vergroot ze ieders permanente faalgevoel, want het lukt nooit om alles helemaal goed te doen. ‘Alles wat niet perfect gaat wordt je eigen fout, en dan hebben mensen een uitweg nodig voor het behoud van hun zelfrespect.’ Een psychiatrische diagnose is zo’n uitweg, al houdt ook die uitweg tegenwoordig in dat je toch gaat proberen jezelf te verbeteren, met medicijnen of therapie.

Een diagnose is ook een uitweg die zo zijn eigen ingewikkeldheden kent. Dehue schrijft bijvoorbeeld hoe mensen na een diagnose de neiging hebben om hun leven te ‘herschrijven’ in termen van die stoornis, en alsof die stoornis bij nader inzien achteraf altijd al als ding in hen aanwezig was. Allerlei herinneringen, gebeurtenissen, handelingen, mislukkingen en tekortkomingen komen dan in dat licht te staan. Dat kan troost geven en helpen, stelt Dehue (p160): ‘Mensen die zichzelf tevoren als hopeloze gevallen zagen, kunnen na hun diagnose denken dat ze slechts mensen waren die op een speciale manier moeten worden behandeld.’ (Dit is verwant aan het neurodiversiteitsargument: alleen omdat mijn brein Linux draait in plaats van Windows, hoeft er met mij niets mis te zijn.) Maar naast troost brengt een diagnose ook stigmatisering met zich mee, blijkt uit onderzoek. Zo hebben veel mensen, ook gediagnosticeerden zelf, negatieve associaties met ADHD. De stigma’s volgen bovendien vrij nauwkeurig de officiële definities en het voorlichtingsmateriaal over deze stoornis. (p179-180).

Bovendien pleit het stoornis-narratief mensen ook niet helemaal vrij van verantwoordelijkheid; het is geen ultieme uitweg. ‘Drukte, dromerigheid, boosheid, angst en somberheid mogen tegenwoordig worden toegeschreven aan een afwijkende hersenstofwisseling of een verkeerde genetische aanleg, maar degelijke verklaringen geven de mens niet minder maar juist méér eigen verantwoordelijkheid: in tijden waarin we worden het geacht het lot in eigen te hebben, geldt dat nu zelfs voor het biologische lot. Wie daar te weinig de baas over is, schaamt zich evengoed en wie het overwint, is trots op zichzelf.’ (p198).

Deze wens is terug te zien in reclames voor middelen tegen stoornissen, schrijft Dehue. ‘In het nieuwste type reclame gaat het steeds minder om een stoornis en steeds meer om gewone mensen die de manager willen zijn van hun eigen bestaan’ (p204). Ze verwijst naar een Amerikaanse campagne met de slogan: ‘It’s your ADHD. Own it!’ Dehue: ‘…perfect gevonden, want “own it” maakt een mens tot “eigenaar” van zijn probleem, terwijl het herhaalde “it” in de campagne de stoornis tot een ding maakt’ (p208).

Ook uit niet-commerciële onderzoeken blijkt dat mensen die ADHD-medicatie slikken zich inderdaad zelf verantwoordelijk achten voor hun functioneren (p226). Het gaat over de uitdagingen aangaan, en meer aan jezelf doen. ‘Zo bezien is iemand met ADHD minder een patiënt dan iemand die speciale aandacht moet besteden aan het managen van zijn of haar bestaan’, schrijft Dehue (p227). De DSM wordt daarbij een soort norm voor wat goed gedrag is: ‘De criteria voor de diagnose vormen in wetenschappelijke termen geformuleerde standaarden waaraan een mens moet voldoen (kalm spreken, je werk afmaken, goed georganiseerd handelen enz.) en ook de rest van de wetenschap van ADHD verschaft voornamelijk informatie over de wijze waarop de maatstaven voor goed functioneren gehaald kunnen worden’ (p227). En: ‘De DSM fungeert in de context van de gezondheidspolitiek als een gedetailleerde handleiding voor wat er van een normaal mens wordt verwacht’ (p234).

=

In de leefstijlpolitiek wordt die wens om je bestaan te ‘managen’ al bijna een plicht. Alles draait immers om het nemen van individuele verantwoordelijkheid. ‘Het nadeel ervan is dat ze veel mensen het gevoel geeft niet mee te kunnen komen, terwijl ze dat zelfs niet meer aan een stoornis mogen wijten. Deze manier van denken maakt gezondheid en ongezondheid haast volledig tot een kwestie van moraliteit en verdienste. Sociaal onrecht en pech verdwijnen erdoor als verklaring en gebrek aan gezondheid raakt er zelfs door gekoppeld aan immoraliteit, want wie van anderen afhankelijk is, heeft kennelijk onvoldoende aan preventie gedaan. Dat maakt de succesvollen te trots op zichzelf, terwijl anderen uitwegen moeten vinden voor het behoud van enig zelfrespect.’ (p244)

Ondertussen is juist die verwachting, die plicht om aan jezelf te werken en zelfredzaam te zijn, onderdeel van het probleem. Uit enquêtes onder Amerikaanse studenten blijkt bijvoorbeeld dat 74 procent van de mannen en 90 procent van de vrouwen zich ‘vaak overweldigd voelen door alles wat ze moeten doen’ (p251). En ook in Nederland voelen scholieren en studenten de druk om ‘het perfecte plaatje’ te zijn (p252). Ook onze regering benadrukt de nood om presteren met veel klem. Dehue noemt het regeerakkoord uit 2010: ‘We beoordelen mensen niet op hun afkomst maar op hun toekomst, niet op hun geloof maar op hun gedrag, niet als geloof maar als individu’. Dat klinkt mooi, maar in het woordje ‘beoordelen’ schuilt volgens Dehue het idee van een ‘controlerende staat die voornamelijk op afrekenen is gericht’ (p270). Onze premier Rutte zegt verder dingen als dat mensen zich, ook als ze gediscrimineerd worden, maar ‘moeten invechten’, en dat ‘iedereen dit dat kan, zelf op de trampoline moet stappen en de sprong maken naar succes’. Wie dat niet lukt, moet volgens minister Schippers de ‘dingen die bij het leven horen’ maar zelf zien ‘uit te vogelen’ (p270).

Dehue vat het zo samen: ‘Dat vele vormen van falen en verdriet vanaf eind jaren negentig een teken van een stoornis werden, drukte toen al ongeduld daarmee uit. Dat er nu van alles aan de preventie van falen en verdriet moet worden gedaan, geeft aan dat het ongeduld verder is gegroeid. De leefstijlpolitiek wil problemen dus aanpakken door de belangrijkste oorzaak ervan te vergroten: de opdracht tot zelfredzaamheid die in het vorige decennium tot de groeiende vraag om hulp leidde, wil ze bestrijden met de eis van nog meer zelfredzaamheid.’ (p253)

Wat nodig is, is een samenleving waarin meer ruimte is voor geestelijke variatie. Want, volgens het gedachtegoed van filosoof John Stuart Mill: juist mensen die afwijken en dingen anders doen, zorgen voor maatschappelijke vooruitgang. Dehue ziet in de geest van Mill bijvoorbeeld een andere manier van onderwijs geven voor zich: ‘Dat we met z’n allen een onderwijssysteem realiseren waarin jongeren niet worden gedrild (en bij een tekort aan succes daarin een psychiatrische diagnose krijgen), maar zoveel mogelijk ruimte krijgen om hun eigen talenten te ontwikkelen en tegelijk tot verantwoordelijke individuen worden opgeleid’ (p272). Ze citeert sociaal Evelien Tonkens, die stelt dat de grote nadruk op excellentie van de laatste decennia ‘leidt tot onverdraagzaamheid, ongeduld (…) en het overspannen opeisen van het onderste uit de kan’ (p273).

Mill betoogt dat iedereen ergens voor in de wieg is gelegd; of dat nu iets groots of iets kleins is (p262). Het is het recht van elk individu om in alle vrijheid zijn karakter te ontwikkelen, mits hij dit gewetensvol doet. ‘Mensen wier wensen en impulsen niet die van henzelf zijn, hebben geen karakter, althans niet meer dan een stoommachine een karakter heeft’, schreef hij (p261). Een recht, dus, en geen plicht, zoals de neoliberale maatschappij wel een plicht kent tot presteren, jezelf managen, niet falen, gezondheidsrisico’s mijden en ellende voorkomen. Het is zeer de vraag of in een samenleving waarin volgens het ideaal van Mill iedereen het recht heeft om vrij zijn grote of kleine talenten te ontwikkelen, er nog zoveel net-anders-dan-doorsnee eigenschappen als stoornis zouden hoeven gelden.

‘Betere mensen: over gezondheid als keuze en koopwaar’ verscheen in 2014 bij uitgeverij Atlas Contact.

Als het niet allemaal zo wrang was, zou ik Maurits Hendriks dankbaar zijn. Het gebeurt immers niet vaak dat iemand zo treffend in het klein iets illustreert dat in het groot mis gaat in onze maatschappij.

Hendriks is chef de mission van ons olympische TeamNL, en nam in die hoedanigheid de afgelopen weken een aantal veelbesproken beslissingen: hij stuurde turner Yuri van Gelder naar huis omdat die niet netjes binnen de lijntjes had gekleurd, en zette sporters die naast de medailles hadden gegrepen vervroegd op iets dat al snel de ‘loservlucht’ werd gedoopt.

Maar interessanter dan die beslissingen, is het commentaar dat Hendriks erbij gaf. Zo toonde hij zich zeer teleurgesteld in het grote aantal vierde plaatsen. Het waren er tien stuks in totaal: ‘Een hard gelag’, zei hij tegen de NOS. En die loservlucht, dat was volgens Hendriks noodzaak, al hadden de spelers het als ‘een grote opoffering’ ervaren. ‘Het wringt met de olympische gedachte. Maar wij mogen het prestatieklimaat niet verliezen’. Oftewel: de sporters zijn er voor de medailles, de medailles niet voor de sporters.

Wat Hendriks hier doet, is de mensen in zijn kleine micro-universum verdelen in twee groepen: winnaars en verliezers. Alsof er een essentieel verschil tussen de twee bestaat, alsof ze gescheiden worden door meer dan tamelijk dagelijkse lulligheid als een klein ongeluk of een snufje pech. Vervolgens zet hij de verliezers de oceaan over. Het doet me een beetje denken aan hoe burgers in vroeger eeuwen de melaatsen apart zetten in kolonies buiten te steden – doodsbang om besmet te raken.

Het is een onderscheid dat ik vaker zie. Arjen Lubach liet tijdens Zomergasten een fragment zien van een man die Kindersuprise-figuurtjes ontwerpt. De man komt wat zonderling over, een beetje breekbaar. Wanneer hem wordt gevraagd wat zijn droom is, zegt dat hij altijd droomt dat hij kan vliegen. Lubach spreekt vervolgens over ‘een familie van zielige mensen’. Hij vindt ze ontroerend en wil ze knuffelen, wat best lief is, maar ook betuttelend. En het benadrukt andermaal de afstand tussen zielige mensen en succesvolle luitjes zoals Lubach zelf.

Nog zoiets. Sociaal geograaf Josephine Bersee sprak eerder deze maand in een Volkskrant-opiniestuk over ‘de elite’ en ‘de achtergeblevenen’. Zij voegde nog een extra ingrediënt toe aan het narratief van winnaars en verliezer: het niet redden, zielig zijn, aan het kortste eind trekken – dat is een kwestie van verwijtbaarheid en schuld. Wie zijn weg naar de top niet weet te vinden, had beter zijn best moeten doen. ‘Waar zijn de zelfanalyse en de goede intenties van de laagopgeleiden? Hebben ze het besef dat ze zelf iets zouden moeten en/of kunnen verbeteren aan hun positie?’ vraagt Bersee. En: ‘…de achtergebleven groep [zal] zich moeten realiseren dat ze zelf hun houding moeten veranderen om te voorkomen dat ze overbodig wordt.’

Het is een zeer neoliberaal en voor velen ook een geruststellend idee: niet alleen bestaat de wereld heel overzichtelijk uit winnaars en verliezers, tot welke groep je bekomt te behoren is ook nog eens een beheersbare kwestie. Neoliberalisme bezweert onheil: winnaars hoeven niet te vrezen dat ze elk moment zomaar tot het loserschap kunnen vervallen, en wie toch dreigt af te glijden, kan zich optrekken aan de gedachte dat als je maar de juiste ‘mindset’ vinden je heus geen loser zult worden.

Het is een ideologie waar de zelfhulpindustrie garen bij spint. Die verkoopt miljoenen boeken, gevuld met de illusie dat falen een hoogstpersoonlijk issue is. ‘Ze staan voor een heel beperkte, individualistische benadering van problemen’, zei de Deense psycholoog Svend Brinkmann deze week in Trouw. Hij noemt zelfhulpboeken ‘een symptoom van een problematische cultuur waarin we proberen te overleven door onszelf op onszelf te richten.’ Het maakt dat grotere, structurele, maatschappelijke kwesties blijven liggen, merkt hij op.

De enigen voor wie de neoliberale leugen troost noch bezwering biedt, zijn de mensen die al veel verloren hebben; de zieken, de zwakken, de overvraagden, de gediscrimineerden, de pechvogels. Zij weten vaak dondersgoed dat het niet hun mindset was, laat staan hun schuld – er kan een hoop een hoop gebeuren in een mensenleven waar je geen controle over hebt. Het zou fijn zijn als we dat als samenleving zouden erkennen: verliezen hoort bij het bestaan. Het is gewoon soms het onvermijdelijke gevolg van het feit dat je iets hebt durven proberen. Dat is niet iets negatiefs, of iets dat koste van alles vermeden moet worden. We kunnen niet allemaal altijd winnaars zijn. En dat is oké.

De harige aap wil weten of de naakte aap een bal bij zich heeft. Door op een touchscreen met symbolen en afbeeldingen te drukken, kan hij een zinnetje maken: ‘Vraag. Bezoeker. Hebben. Bal.’ De bezoeker is Harvard-professor Steven Wise, die in de documentaire ‘Unlocking the cage’ op bezoek gaat bij een chimpansee die niet alleen met behulp van een computer om speelgoed kan vragen, maar ook gesproken opdrachten kan uitvoeren. Zo maakt hij desgevraagd de veters los van een onderzoeker, en trekt vervolgens haar schoenen uit.

De documentaire, vorige week uitgezonden door de VPRO, draait om de vraag of chimpansees ook mensenrechten moeten krijgen. Dat is niet zo’n raar idee als het lijkt. Wetenschappers zagen al jaren hevig aan de stoelpoten van het idee dat mensen de kroon op de evolutie zijn. Even afgezien van akkefietjes als reizen naar de maan en filosoferen over de zin van des levens: op huis-, tuin- en keukenniveau lijken chimps en homo sapiens meer op elkaar dan ze van elkaar verschillen. Zo delen we bijna al ons DNA, vertonen onze hersenen relevante overeenkomsten, en hebben chimpansees menselijke trekjes als autonomie, rationaliteit, inlevingsvermogen. Ze hebben bovendien persoonlijkheden, tonen emoties, gaan betekenisvolle relaties aan en kunnen als klap op de evolutionaire vuurpijl zelfs een beetje rekenen.

Toch vallen chimpansees volgens zowel het Amerikaanse als het Nederlandse rechtssysteem in de categorie ‘dingen’ (zoals bushokjes en schoudertassen), en niet in de categorie ‘personen’ (zoals u en ik, maar ook een groothandel in scheetkussens of een brievenbusfirma). En dat moet anders, bepleit Wise, want alleen personen kunnen ook echt zelf rechten hebben. En alleen als een dier rechten heeft, kan iemand die namens het beest in een rechtbank opeisen – bijvoorbeeld het recht op lichamelijke soevereiniteit, of in vrijheid leven in een natuurlijke omgeving. Er zijn steeds meer mensen die dit best een snor plan vinden. Uit een Gallup-peiling blijkt dat 32 procent van de Amerikanen vindt dat dieren rechten moeten krijgen. Dat is acht procent meer dan in 2008.

Het is dan ook geen onredelijke claim. Zoals filosoof Erno Eskens twee jaar geleden in de Volkskrant zei: ‘Je kunt strijden over de definitie van wat een persoon is, maar dat dieren eigen wensen hebben en een eigen levensagenda, is aantoonbaar.’ Dat ‘eigen wensen’ is belangrijk: het gaat hier om rechten die samenvallen met de intelligentie en aard van het beestje. Daaruit volgt dat niet alle dieren alle mensenrechten hoeven krijgen; geen kip hoeft vrijheid van meningsuiting, en niemand zal namens de lokale fruitvliegpopulatie een recht op soevereiniteit kunnen claimen.

Meestal gaat de discussie daarom alleen over de meest autonome en slimste zoogdieren. Er is een rijtje dat steeds terugkomt in artikelen en televisie-uitzendingen: mensapen, dolfijnen, olifanten. Soms ook honden, maar dat is alweer lastiger, want als Bello mensenrechten heeft, mag je hem dan ‘s nachts nog wel opsluiten in een bench omdat hij anders je sneakers opeet? Dilemma’s, dilemma’s. Niemand belooft dat dit een gemakkelijk debat gaat zijn.

Laat ik het dan nog wat ingewikkelder maken. Want ik mis een dier in de standaardopsomming: het varken. Varkens hebben meer cognitieve vaardigheden dan een drie-jarige, zou een Cambridge-hoogleraar al in 2002 hebben gezegd. Sindsdien zijn er flink wat studies gepubliceerd naar slimme zwijntjes. Zo kunnen varkens commando’s in gebarentaal aanleren, net als dolfijnen. Ze nemen, net als mensapen, emoties over van soortgenoten. Ze hebben, net als chimps, verschillende persoonlijkheden en kunnen anticiperen op de toekomst. Een overzichtsartikel dat vorig jaar verscheen – wel gesponsord door dierenrechtenorganisatie Farm Sanctuary – constateerde dat varkens gedragsmatig vergelijkbaar zijn met honden en chimpansees.

Het meenemen van varkens in het debat over dieren en mensenrechten maakt de kwestie een factor-vermoeiend-veel complexer. Maar nu we deze discussie toch voeren, is het niet redelijk om hen eruit weg te moffelen omdat ze net wat minder aaibaar zijn, of omdat het economisch wat ongezellig is om mensenrechten te geven aan een diersoort als er ook een bedrijfstak is die miljarden euro’s omzet door de beesten in tamelijk gruwelijke omstandigheden vet te mesten en om hals te helpen. De waarheid is natuurlijk dat varkens die mensenrechten juist daarom misschien nog wel harder nodig hebben dan dolfijnen, olifanten en mensapen.

En dat een groothandel in scheetkussens wel rechten heeft, maar deze prachtige, slimme dieren niet, kan niet anders dan een grote vergissing zijn.