Jongensbesnijdenis: onschuldig ritueel of riskante operatie?

Een onschuldig ritueel met voordelen voor de gezondheid, zeggen de voorstanders van jongensbesnijdenis. Nee, zeggen de tegenstanders: een onnodige ingreep met risico op allerlei medische problemen. Wat zegt de wetenschap?

Brayden Tyler Fraziers eerste dagen als baby verliepen niet zonder problemen. Toen hij een week oud was, hadden zijn ouders hem meegenomen naar een dokter. Brayden sliep de hele dag en at nauwelijks. Ze maakten zich zorgen omdat het wondje van de hielprik niet goed genas. Na een paar dagen knapte hij wat op, en werd hij toch volgens plan besneden. Het duurde niet lang voordat zijn ouders doorkregen dat er iets mis was. De wond aan zijn piemeltje bleef maar bloeden. In het ziekenhuis deden artsen twee dagen lang alles om Brayden te redden. Tevergeefs: het bloeden stopte niet. Brayden overleed op 8 maart 2013, elf dagen oud.

Zijn verhaal werd verteld op Amerikaanse websites die tegen jongensbesnijdenis zijn. Het is een onnodige en riskante ingreep, zeggen de mensen daar. Bovendien: je mag als ouder of als arts niet zomaar iets mogelijk schadelijks doen met een kinderlichaam. Dat staat in het Kinderrechtenverdrag van de Verenigde Naties. Ook onze landelijke artsenfederatie KNMG is tegen jongensbesnijdenis. En een rechter in Duitsland oordeelde in juni 2012 zelfs dat het kindermishandeling is. De Amerikaanse kinderartsenvereniging AAP staat juist aan de andere kant van het debat. Jongens besnijden heeft meer voordelen dan nadelen, zeggen zij. En zo’n dramatische afloop als met baby Brayden komt bijna nooit voor. Ook joodse en islamitische mensen zijn vaak voorstander. Voor hen geldt nog een extra argument: hun geloof schrijft besnijdenis voor. Tijd om dit fenomeen eens van dichtbij te bekijken. Jongensbesnijdenis: onschuldig ritueel of riskante operatie?

Waarom jongens besnijden?

In Nederland worden naar schatting elk jaar tussen de 10.000 en 15.000 jongens besneden. Meestal is de reden religieus: hun ouders zijn joods of moslim. In het Oude Testament is te lezen hoe God Abraham hiertoe opdracht geeft. ‘Gij zult het vlees uwer voorhuid besnijden; en dat zal tot een teken zijn van het verbond tussen Mij en tussen u.’ Abraham is zowel voor de joden als de moslims een belangrijk religieus figuur. Dat verklaart de populariteit van het ritueel. Besnijdenis geldt ook als een verwelkoming van een jongetje in de gemeenschap. Eenmaal voorhuidloos hoor je erbij. In Europa is besnijdenis bij andere groepen dan joden en moslims nooit erg in zwang geweest. De oude Grieken en Romeinen vonden het bijvoorbeeld niet fraai staan. En ook de christenen liepen er niet warm voor. Volgens het Thomas evangelie zou Jezus hebben gezegd dat als besnijdenis nuttig was, kinderen wel besneden en al uit geboren zouden worden. De katholieke kerk veroordeelde het ritueel in 1442. Alleen in de Verenigde Staten werd besnijdenis in de loop van de twintigste eeuw toch nog erg populair. Dat had vooral te maken met kuisheid. Door de voorhuid te verwijderen hoopte men masturbatie te ontmoedigen. Besnijden werd een traditie, al denken de meeste moderne Amerikaanse ouders niet meer aan het voorkomen van zelfbevlekking. Zij doen het vooral omdat ze gezondheidsvoordelen zien. Maar wat zijn die voordelen eigenlijk?

Besnijden heeft voordelen

De Amerikaanse vereniging van kinderartsen, de AAP, noemt vier voordelen van jongensbesnijdenis. Zo krijgen baby’s zonder voorhuid minder vaak een urineweginfectie. Op latere leeftijd zou een voorhuidloos leven bovendien bescherming bieden tegen geslachtsziektes als genitale wratten en genitale herpes. Bij genitale herpes krijgt iemand koortslipachtige zweertjes, maar dan in de schaamstreek. Ook peniskanker komt volgens de AAP-artsen minder vaak voor bij besneden mannen. Maar het bekendste voordeel is wel dat besnijdenis de kans op een besmetting met HIV (het virus dat AIDS veroorzaakt) tegengaat. Dat bleek uit drie experimenten die tussen 2005 en 2007 in Afrika zijn gedaan. In totaal deden er meer dan tienduizend jongemannen tussen de 18 en 24 mee. Van hen werden 5411 besneden, en 5497 niet. Na maximaal twee jaar werd gekeken hoeveel van hen HIV hadden. Er was een duidelijk verschil. Van de voorhuidhebbende mannen was 2,49 procent besmet. Van de voorhuidloze mannen slechts 1,18 procent. Een verschil van zestig procent, concludeerden de onderzoekers van deze experimenten tevreden.

Voordelen blijken vals

Maar andere wetenschappers zijn niet zo overtuigd van de gezondheidsvoordelen van leven zonder voorhuid. In maart 2013 kwam een grote groep onderzoekers onder leiding van de Deense besnijdenisexpert Morten Frisch met een groot overzichtsartikel. Daarin veegden ze de vloer aan met de voordelen de de AAP had genoemd. Neem de urineweginfectie. Om één zo’n ontsteking te voorkomen, moeten volgens de cijfers van de AAP honderd babyjongetjes besneden worden. Maar, zeggen Frisch en co, de besnijdenis zelf zorgt in twee op de honderd gevallen ook voor een infectie. Twee ontstekingen veroorzaken om er eentje te voorkomen, dat is niet logisch. En peniskanker? Het is maar de vraag of het verwijderen van een voorhuid daar echt tegen helpt. Vergelijk de VS (waar 75 procent van de niet-joodse, niet-moslim mannen besneden is) maar eens met Europa (waar dat percentage minder dan 10 procent is). Zou besnijdenis helpen tegen peniskanker, dan zou je verwachten dat het in de VS veel minder voorkomt. Maar dat is niet zo. In beide gebieden krijgen evenveel mannen peniskanker. En genitale wratten en genitale herpes? Fijn dat dit onder besneden mannen iets minder voorkomt, vindt Frisch, maar weet je wat nog beter werkt dan besnijdenis? Een condoom. Dan is de kans op geslachtsziektes ineens bijna nul procent. Daar kan besnijdenis niet aan tippen. Hetzelfde geldt voor HIV. Zo zegt de Amerikaanse gezondheidswetenschapper Lawrence Green: ‘Voordat we in gebieden waar HIV-infecties veel voorkomen miljoenen mannen gaan besnijden, moeten we eerst kijken naar de alternatieven. Gratis condooms uitdelen is meer dan 95 keer zo kosteneffectief.’

Besnijdenis heeft nadelen

Volgens Frisch en collega’s zijn er geen dwingende medische redenen om jongens al op vroege leeftijd te besnijden. Misschien is het beter om de wachten tot ze oud genoeg zijn om zelf te besluiten wat ze met hun voorhuid willen. Dan kun je ze ook vertellen welke nadelen er zitten aan een besnijdenis. We hadden het eerder al over het risico op ontstekingen. Daarnaast is er een risico op bloedingen. Dat gebeurt naar schatting bij één tot twee procent van de besnijdenissen. Heel zelden overlijdt een jongetje hieraan. In 2012 waren er in de westerse wereld vijf zulke sterfgevallen bekend. En heel soms wordt een piemeltje per ongeluk deels of helemaal afgesneden. Minder zeldzaam zijn problemen op latere leeftijd. Na een besnijdenis wordt de eikel niet langer beschermd door de voorhuid. Hij schuurt tegen de luier en later de onderbroek aan. Daardoor kan op de eikel een soort eeltlaagje ontstaan. Hierdoor kan de plasbuis een beetje dichtslibben, wat plassen moeilijk maakt en zo problemen met blaas en nieren kan veroorzaken. Volgens sommige studies krijgen een op de vijf besneden mannen zulke plasbuisproblemen. En het schuren van de eikel heeft nog een ander effect: de piemel wordt er minder gevoelig van. Daardoor kan seks een probleem worden. Elf procent van de besneden mannen vindt het moeilijk om klaar te komen tijdens het vrijen, tegen vier procent van de onbesneden mannen. Omdat besneden mannen harder moeten neuken om een orgasme te krijgen, hebben hun vrouwen vaker pijn tijdens het seksen. Uit onderzoek blijkt dat het om twaalf procent gaat, tegen drie procent van de vrouwen die het doen met een voorhuidhebbende man.

Populariteit neemt af

In de VS is vanwege die nadelen de populariteit van jongensbesnijdenis langzaam aan het afnemen. Werd in 2001 nog 58,4 procent van de pasgeboren jongens besneden, in 2010 was dat gedaald tot 54,7 procent. En ook in liberale joodse en islamitische kringen worden met regelmaat vraagtekens gezet bij het ritueel. De strengere gelovigen moeten hier echter niets van weten. In het actualiteitenprogramma Brandpunt van 10 maart 2013 komt Herman Loonstein aan het woord. Naast zijn werk als advocaat voert hij bij mensen thuis traditionele besnijdenissen uit. Volgens hem is de besnijdenis een van de belangrijkste voorschriften binnen het jodendom. Als je het een cijfer zou geven krijgt een keppeltje dragen een één, koosjer eten een zes, maar besnijdenis krijgt een tien. En als iemand het in zijn hoofd zou halen het te verbieden, dan zou hij een besnijdenisboot beginnen, zodat joodse jongetjes in internationale wateren toch nog van hun voorhuid afgeholpen kunnen worden. Zo’n vaart zal het waarschijnlijk niet lopen. Artsenfederatie KNMG is weliswaar geen voorstander van besnijdenis, maar ze vinden bewustwording realistischer dan een verbod. En politici willen hun vingers vooralsnog niet branden aan het duivelse dilemma: wat is belangrijker, vrijheid van godsdienst of het kinderrecht dat niemand iets schadelijks met je lichaam mag doen?

Meer lezen:

Snijden in eigen vlees. Brandpuntuitzending van 10 maart 2013 – http://brandpunt.kro.nl/seizoenen/2013/afleveringen/10-03-2013/fragmenten/snijden_in_eigen_vlees

Gert van Dijk, Tijd om besnijdenis de wereld uit te helpen, Trouw, 14 september 2011 – http://www.trouw.nl/tr/nl/4328/Opinie/article/detail/2906400/2011/09/14/Tijd-om-het-besnijden-van-jongens-de-wereld-uit-te-helpen.dhtml

AAP: gezondheidsvoordelen wegen zwaarder dan de risico’s, CNN, 27 augustus 2012 – http://edition.cnn.com/2012/08/27/health/aap-circumcision-recommendation

****

KADERS:

Voorhuidherstel

Sommige besneden mannen willen hun voorhuid zo graag terug dat ze gaan proberen die te herstellen. Dat doen ze door de huid die er nog is op te rekken. Meestal gebeurt dat met de hand. De man plaatst zijn vinger en duim om de onderkant van de penis, in een soort picobello-gebaar. Daarna doet hij met zijn andere hand hetzelfde, maar dan aan aan de bovenkant, waar er nog net huid zit. Daarna beweegt hij zijn handen uit elkaar zodat de huid onder spanning komt te staan. Als hij dit een paar jaar lang regelmatig doet, komen er nieuwe huidcellen bij en groeit de voorhuid weer aan.

Bron: Restoringforeskin.org

Egyptenaren

De oude Egyptenaren waren voor zover we weten het eerste volk dat jongens besneed. De hiëroglief voor ‘penis’ is dan ook een besneden piemel. Het besnijden zelf was een openbare aangelegenheid. Een priester verwijderde voor de ogen van het toegestroomde publiek de voorhuid van een jongen met een stenen mesje. In de tombe van Ank-Makor (2340 voor Christus) is een tekening van dit ritueel gevonden. De reden voor dit ritueel is niet helemaal duidelijk. Mogelijk markeerde het de overgang van jongen naar volwassen man. Andere historici opperen dat misschien een vruchtbaarheidsritueel was. Of juist het tegenovergestelde: een manier om de lust van jongemannen wat in toom te houden.

Bron: Circumcision: A history of the world’s most controversial surgery (2000)

Medisch noodzakelijk

Soms is een besnijdenis echt nodig. Bijvoorbeeld als er littekenweefsel op de voorhuid zit, waardoor die te nauw is en niet meer naar beneden geschoven kan worden. Daardoor is seks minder fijn. Bovendien wordt het schoonmaken van de jongeheer uitdagend, wat tot ontstekingen kan leiden. Wanneer de voorhuid gewoon te nauw is, dus zonder littekenweefsel, is besnijdenis niet altijd nodig. Er bestaat een crème die de voorhuid dunner en soepeler maakt. Na het smeren van de crème kan de voorhuid langzaam opgerekt worden. Bij jongens lukt dit in 75 tot 90 procent van de gevallen.

Bron: besnijdenisinfo.nl

Het bekendste besnijdenisongeluk

David Reimer heeft de twijfelachtige eer ‘s werelds bekendste besnijdenisongeluk te zijn. Tijdens zijn besnijdenis wilde de arts het voorhuidje wegbranden, maar door een fout raakte David zijn hele piemel kwijt. Omdat hij nog maar een baby was en het in 1966 nog niet goed mogelijk was om een nieuwe penis te bouwen, namen zijn ouders en artsen een opvallend besluit. Vanaf Davids tweede levensjaar gingen ze hem als meisje opvoeden. Hij werd de hoofdrolspeler in een experiment van psycholoog John Money. Money wilde aantonen dat met de juiste therapie en hormonen het mogelijk was om van een jongen een echt meisje te maken. Het experiment mislukte. Op zijn veertiende besloot David weer als jongen te gaan leven.

Bron: BBC: Dr. Money and the boy with no penis

Kritiek op de HIV-experimenten

Er was nogal wat kritiek op de drie experimenten waarin Afrikaanse mannen besneden werden om te kijken of ze dan minder vaak HIV kregen. Zo hadden de besneden mannen tijdens het onderzoek minder seks dan de mannen die niet besneden werden. De reden: hun penis moest eerst twee maanden ongestoord genezen van de besnijdenis. De onbesneden mannen vreeën in die periode natuurlijk wel gewoon, waardoor ze sowieso meer kans op HIV liepen. Nog een kritiekpunt: de besneden mannen hadden van de onderzoekers voorlichting gekregen over veilig vrijen, en ze kregen gratis condoom. De onbesneden mannen kregen dat niet, wat de vergelijking oneerlijk maakte.

Bron: Practical Ethics, blog van Oxford University