Vorige week kwam het Partnerschap Overgewicht Nederland, een initiatief van het Ministerie van VWS, met een nieuwe richtlijn die zorgverleners vertelt wat ze aanmoeten met veel te dikke patiënten. Het advies: obese mensen moeten vooral permanent gewicht verliezen. Maar uit talloze onderzoeken blijkt dat dit in de praktijk niet gaat. Kilo’s die eraf gaan, komen er gewoon weer bij. En dat ‘jojoën’ is misschien nog wel slechter voor je gezondheid dan gewoon even dik blijven

Het is niet het meest gezellige moment om met een nieuwe richtlijn voor het behandelen van vetzucht te komen, zo vlak voor de snoeprijke feesten Sinterklaas en Kerstmis. Maar dat weerhield het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) er niet van om vorige week de Zorgstandaard Obesitas te presenteren. Daarin staat, heel kort gezegd, wat artsen moeten doen als ze een te dikke patiënt in hun spreekkamer aantreffen. Obesitas is volgens het PON een chronische ziekte die een langdurige behandeling vereist. En de eerste stap in die behandeling is zorgen dat de patiënt in kwestie gewicht verliest, door een combinatie van een dieet, meer beweging en begeleiding.

Mooi in theorie, maar in de praktijk?
Zo op het eerste gezicht heeft het PON daar uitstekende redenen voor. Volgens hoogleraar Voeding en Gezondheid aan de Vrije Universiteit en PON-voorzitter Jaap Seidell is er flinke gezondheidswinst te behalen als obese mensen blijvend een klein deel van hun lichaamsgewicht kwijtraken. “De Zorgstandaard Obesitas zet in op maar beperkt gewichtsverlies (5-10%). Dat is haalbaar en realistisch”, zegt Seidell. Daar word je geen slanke den van, maar dat hoeft ook niet. De winst zit hem vooral in een kleinere kans op hartkwalen of diabetes.

In theorie heeft Seidell helemaal gelijk. Vooral voor mensen die naast een hoog bmi nog iets mankeert -problemen met hun bloedsuikerspiegel bijvoorbeeld, of astma- kan minder gewicht gezond zijn. Maar de praktijk is weerbarstiger dan de theorie, zo blijkt uit onder meer uit onderzoek van een groep Amerikaanse wetenschappers. Bovendien: wie na de feestdagen weleens de broekriem heeft aangehaald weet waarschijnlijk hoe moeilijk het is om een dieet vol te houden. Jezelf drie keer per week naar de sportschool slepen is voor velen van ons ook lang niet eenvoudig. In studies naar de effecten van lijnen en bewegen stapt niet voor niets meestal zo’n vijftien tot dertig procent van de deelnemers uit.

Afvallen is moeilijk, dun blijven nog moeilijker
En zelfs als het wel lukt om wat van die kilo’s kwijt te raken, dan zitten ze er na een paar jaar vrijwel altijd gewoon weer aan. Gemiddeld gezien gaat dat zo. Zes maanden nadat iemand begint met een dieet, al dan niet in combinatie met extra bewegen, zijn de meeste lijners inderdaad dunner. Daarna blijft hun gewicht nog eens zes maanden stabiel. Maar vervolgens beginnen de pondjes er bij iedereen, de enkele uitzondering daargelaten, weer langzaam bij te kruipen.

In de studie die Seidell opstuurt om zijn claim van “haalbaar en realistisch” te ondersteunen, blijkt dat na vier jaar niet vijf tot tien procent, maar nog slechts drie tot zes procent van het gewicht eraf is. En, zo benadrukt een andere groep onderzoekers, van UCLA, onder leiding van Traci Mann, er is geen enkele reden om aan te nemen dat die stijgende lijn in het gewicht na vier jaar niet gewoon doorzet. Sterker nog: uit hun analyse blijkt dat eenderde tot tweederde van de lijners zelfs meer gewicht aankomt dan er eerder af ging. En nagenoeg alle mensen die aan een dieet beginnen, komen na het eerste afvallen weer aan. Afvallen, aankomen… het bekende jojo-effect lijkt eerder regel dan uitzondering.

Het middel is erger dan de kwaal…
En dat jojo-effect is niet een puur cosmetisch probleem. In 1994 ontdekten Kelly Brownell en Judith Rodin dat jojoën samenhangt met allerlei gezondheidsissues, zoals eetbuien krijgen, of een verstoorde stofwisseling, of -in het meest extreme geval- doodgaan. Seidell maakt zich echter geen zorgen. Volgens hem kan de begeleiding die volgens de Zorgstandaard Obesitas deel uitmaakt van de behandeling het verschil maken, ook al geeft hij toe dat hier nog maar weinig onderzoek naar is gedaan. En bovendien: “Het fenomeen jojoën en langetermijngezondheidseffecten is na de eerste publicaties van Brownell goed onderzocht en gelukkig vallen de gezondheidsrisico’s daarvan enorm mee”, zegt hij.

Toch blijkt uit een reeks studies dat steeds weer aankomen en afvallen in ieder geval niet gezond is. Zo blijkt dat jojoërs, ongeacht hun bmi voordat ze gingen afvallen en aankomen, een grotere kans hebben om te overlijden dan mensen die op gewicht blijven. Een onderzoek onder oudere mannen, geeft hetzelfde beeld. Juist gewichtsfluctuaties verhogen het risico dat iemand binnen de looptijd van het onderzoek doodgaat. Maar “stabiele obesitas” heeft dat effect niet. En bij oudere vrouwen hangt jojoën bijvoorbeeld samen met een hoger bmi, meer vet rond het middel (en dat is waar het echt telt), een verstoorde stofwisseling en een minder goed gevoel over hun lijf.

Jojoën is niet verstandig
Nou zijn deze studies geen experimenten. Er is niemand op dieet gezet om vervolgens weer aan te komen, weer te lijnen, weer aan te komen, enzovoorts. Daarom is Seidell voorzichtig in zijn interpretatie. Zo zou het kunnen dat sommige mensen in bovenstaande onderzoeken in gewicht fluctueerden omdat ze ziek waren; en dat is natuurlijk sowieso niet goed voor de gezondheid. Toch vindt ook hij dat jojoën voorkomen moet worden. “Gewichtsfluctuaties zijn niet gunstig. Jojoën is niet verstandig om allerlei redenen (vooral psychologische) en dient vermeden te worden.”

Tatjana van Strien heeft zelf geen systematische studie gedaan naar jojoën, maar onderzoekt aan de Radboud Universiteit juist wel de psychologische kant van lijnen. “Telkens weer aankomen na te zijn afgevallen, is natuurlijk nooit goed voor iemands zelfbeeld.” En dat is niet het enige negatieve psychologische gevolg. “In een recent experiment werd een deel van de mensen op een dieet met weinig calorieën gezet. In vergelijking met de groep die niet aan de lijn deed hadden zij een verhoogde cortisolspiegel, wat duidt op meer stress.” Van Strien betwijfelt bovendien of jojoën medisch wel risicoloos is. “Ik heb nog steeds geen overtuigend bewijs gezien dat telkens weer afvallen en weer aankomen na een dieet geen risico’s voor de gezondheid oplevert.”

Een slecht idee
“Het lichaam verdedigt een bepaald gewicht”, legt Van Strien uit. Is lijnen in het licht van al het bovenstaande dan wel een goed idee? Een crashdieet is dat in ieder geval niet, vindt ze. Toch kwamen onderzoekers van de Universiteit Maastricht vorige week met een persbericht waarin ze meldden dat ze 938 mensen een dieet van 800 kilocalorieën per dag hadden laten volgen. Om dit in perspectief te zetten: van Sonja Bakker mag je er 1000. Vervolgens probeerden de deelnemers verschillende diëten uit (die met veel pasta en weinig vet werkte het beste). Afvallen deden de deelnemers wel, gemiddeld zo’n elf kilo. En, meldt hoofdonderzoeker professor Marleen van Baak, dankzij begeleiding kwamen ze in de zes maanden na het afvallen maar een halve tot een hele kilo aan. Toch is de kans dat ook de rest van de kilo’s er -al dan niet ‘met rente’- weer bij komen volgens Van Strien levensgroot.

“Hoe komen ze er toch bij dat mensen blijvend gewicht kunnen verliezen?” verzucht ze. “Ik heb hier hele grote problemen mee. Maar een klein deel van de lijners slaagt erin het gewichtsverlies blijvend vast te houden. En vergeet de grote groep mensen niet die na vier jaar zelfs zwaarder is dan voor het dieet.” Op een enkele uitschieter na komen mensen die beginnen met lijnen op de lange termijn dus het grootste deel van hun gewicht weer aan, en velen van hen zijn na het dieet zelfs zwaarder dan voorheen. En dan wacht de volgende lijnpoging: in een Amerikaanse studie ging zelfs tijdens de looptijd van het onderzoek maar liefst 55 procent van de proefpersonen uit onvrede met het resultaat weer opnieuw op dieet. Hallo, jojo-effect.

“Lijnen is geen veilige en effectieve behandeling voor overgewicht”
Kortweg gezegd komt het hier op neer: hoewel afvallen best gunstig is voor de gezondheid van sommige te dikke mensen -zeker als er ook nog andere problemen zijn- werkt een dieet bijna nooit en is jojoën mogelijk zelfs schadelijker dan gewoon proberen om op gewicht te blijven. Of, in de woorden van Traci Mann en haar collega’s: “De voordelen van lijnen zijn simpelweg te klein, en de potentiële schade van een dieet is te groot, om het nog aan te bevelen als een veilige en effectieve behandeling voor overgewicht.” Bedenk je daarbij dat op gewicht blijven in sommige studies minder risico’s met zich mee brengt dan lijnen en jojoën, en de vraag rijst of ‘gewoon dik’ zijn wel zo’n groot kwaad is. Is het in de praktijk niet verstandiger als artsen dikke patiënten zonder verdere klachten wat met rust laten? Bijvoorbeeld door ze niet te adviseren om op dieet te gaan, maar om op gewicht te blijven?

In dit licht is het maar de vraag of het wel ethisch verantwoord is van de Zorgstandaard Obesitas om toch zo flink in te zetten op het verliezen van kilo’s. We vragen het aan de wetenschappers. Seidell kijkt er genuanceerd tegenaan. “Het is onethisch om mensen kortdurend op een streng dieet te zetten zonder begeleiding daarna. Het is ook onethisch om mensen met een hulpvraag bij obesitas geen zorg te geven.” Van Strien vindt ook dat je dikke mensen moet helpen, maar zegt over de zorgstandaard: “Ik vind het helemaal niet verantwoord. Zo’n richtlijn spiegelt mensen voor dat ze permanent kunnen afvallen, terwijl dat niet klopt. En dat is ook nog eens oneerlijk, want het versterkt het stereotype waar obese mensen toch al last van hebben: als je genoeg wilskracht had, zou het lukken. Iedereen kan het, dus waarom kan ik het dan niet?”

Dit artikel verscheen op 3 december 2010 op Kennislink. Ronald Veldhuizen werkte mee aan het researchen en staat dus vermeld als co-auteur.