De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert vrouwen om hun baby’s ten minste zes maanden borstvoeding te geven. Maar lang niet alle vrouwen vinden dat een prettige ervaring. Hoe erg is het om te kiezen voor de fles?

‘Baby’s die borstvoeding krijgen zijn, gemiddeld gezien, gezonder dan flesgevoede baby’s’, zegt onderzoeker Joan Wolf van Texas A&M University. Ze schreef een boek over het borst-versus-fles-debat: Is breast best? ‘Ik had eigenlijk nooit getwijfeld of moedermelk wel de beste keus was.’

Dat is logisch, gezien de grote stelligheid waarmee met name zwangere vrouwen worden voorgelicht over de voordelen van borstvoeding. In Nederland is het Voedingscentrum de belangrijkste belangeloze voorlichter op dit gebied. Dat meldt dat ‘wetenschappelijk onderzoek laat zien dat borstvoeding gezonder is dan flesvoeding. Overtuigend bewijs is aanwezig dat infecties van het maag-darmkanaal, middenoorontsteking, overgewicht en hoge bloeddruk minder voorkomen bij kinderen die borstvoeding hebben gehad.’ Daarnaast stelt het centrum dat borstvoeding de cognitieve ontwikkeling stimuleert en waarschijnlijk beschermt tegen astma, eczeem.

Borstvoeding klinkt als een soort wondermiddel van Moeder Natuur. Toch zijn er vraagtekens te zetten bij die claims. Toen Wolf voor een ander project een paar dagen in de medische literatuur dook, begon ze zich af te vragen of haar eerdere kritiekloze houding ten opzichte van borstvoeding wel terecht was. ‘Na maanden van literatuuronderzoek werd me duidelijk dat het wetenschappelijke bewijs dat borstvoeding beter is dan flesvoeding zwak en inconsistent was.’

Het probleem is volgens haar dat wetenschappers, de overheid en pro-borstvoedingspleitbezorgers vaak correlatie en causaliteit door elkaar halen. Wolf: ‘Ze nemen aan dat borstvoeding een betere gezondheid veroorzaakt.’ Een aanname die nauwelijks gebaseerd is op feiten.

De belangrijkste reden daarvoor is dat goed onderzoek ontbreekt. ‘Omdat wetenschappers ervan overtuigd zijn dat de borst het beste is, vinden ze het onethisch om een randomized controlled trial te doen, waarbij op basis van toeval sommige vrouwen in de flesvoedingsgroep komen, en andere in de borstvoedingsgroep. Onderzoekers kunnen daardoor alleen maar kijken hoe het gaat met de kinderen van moeders die zelf hebben gekozen om al dan niet de borst te geven. Maar op die manier is het onmogelijk om de effecten van borstvoeding te scheiden van de beslissing om het te geven.’

Dat zou op zich niet zo erg zijn, ware het niet dat uit onderzoek blijkt dat moeders die borstvoeding geven op meerdere vlakken verschillen van vrouwen die voor de fles kiezen. Wolf noemt als voorbeeld dat ze meer bezig zijn met ouderschap en gezondheid en wellicht de middelen hebben om voor hun baby een omgeving te creëren die extra goed is voor hun lichamelijke, cognitieve en emotionele ontwikkeling.

Dat geldt niet alleen voor Amerikaanse gezinnen, maar ook voor Nederlandse, zegt hoogleraar en kinderarts Pieter Sauer van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hij doet al jaren onderzoek naar de invloed van borst- en flesvoeding op de gezondheid van zuigelingen. ‘Nederlandse vrouwen die kiezen voor borstvoeding zijn bijvoorbeeld gemiddeld hoger opgeleid en gezonder. Dat maakt natuurlijk verschil.’

Ook Sauer vindt het gebrek aan goed, gerandomiseerd onderzoek een van de voornaamste bezwaren aan het algemene advies dat borstvoeding geven beter is dan flesvoeding. Van de observationele studies waarbij wetenschappers borstgevoede en flesgevoede kinderen met elkaar vergelijken, is hij bovendien niet onder de indruk. ‘Veel onderzoek waar frequent naar wordt verwezen is gedateerd of gedaan in hele andere omstandigheden dan de onze.’ Als voorbeeld noemt hij een studie die tien jaar geleden is gedaan onder Wit-Russische vrouwen. In dat onderzoek werden een aantal verse moeders willekeurig aangewezen om deel te nemen aan een ondersteuningsprogramma voor borstvoeding, in de hoop dat ze het borstvoeden beter vol zouden houden. De andere moeders kregen die steun niet, en stopten inderdaad wat vaker met de borst. Vervolgens vergeleken de onderzoekers de twee groepen, en concludeerden dat de kinderen uit de ondersteuningsgroep het beter deden. De studie wordt vaak geciteerd door wetenschappers, omdat het van alle borstvoedingsonderzoeken het dichtst bij een randomized controlled trial komt. Sauer is echter kritisch: ‘Is de situatie in het Wit-Rusland van tien jaar geleden echt vergelijkbaar met het Nederland van nu?’

Een van de factoren die van belang zijn bij een vergelijking tussen borst en fles is de kwaliteit van de flesvoeding. Fabrikanten spannen zich in om hun kunstvoeding zoveel mogelijk op moedermelk te laten lijken. In de bijbehorende onderzoeken worden borstgevoede kinderen als controlegroep gebruikt, zegt Sauer, die recent zo’n studie afrondde. ‘Daarbij keken we naar het aantal koortsaanvallen want dat is een maat voor de hoeveelheid infecties. We zagen geen verschil tussen de baby’s die kunstvoeding kregen en de borstgevoede baby’s.’

Om zulk onderzoek te kunnen doen, werkt hij samen met Danone, de producent van het flesvoedingsmerk Nutrilon. Dat leverde hem vanuit ‘het borstvoedingskamp’ de beschuldiging op dat hij financieel in de zak van de industrie zit. ‘Ik heb helemaal geen banden met Danone. Ja, ze betalen het onderzoek, omdat het voor mij ook niet mogelijk is om flesvoeding te produceren waarin een bepaald stofje wel of niet zit. Maar we werken volstrekt onafhankelijk. Het is contractueel vastgelegd dat wij bepalen hoe en wat er gepubliceerd wordt, of de resultaten Danone nu goed uitkomen of niet.’

De gepubliceerde resultaten die Nutrilon wel goed uitkwamen, staan gebundeld in een glossy boekje vol blije, stralende baby’s. Daarin valt te lezen dat borst en fles vergelijkbare resultaten geven ook als het gaat om eczeem en astma. Nutrilon klopt zichzelf op de borst dat hun kunstvoeding (en die van hun concurrenten, want qua samenstelling zijn er in Nederland geen noemenswaardige verschillen) het immuunsysteem van baby’s versterkt.

De European Food Safety Authority, die als waakhond dient voor dit soort claims van fabrikanten, was echter niet onder de indruk. Na beschouwing van het door Danone aangeleverde bewijs concludeerden ze dat het te mager was om te stellen dat flesvoeding het immuunsysteem helpt.

Dat heeft flesvoeding dan gemeen met borstvoeding. Want in tegenstelling tot wat veel verwachtende moeders te horen krijgen, komen haar afweerstoffen helemaal niet in grote getale via de borstvoeding in het bloed van haar baby terecht om aldaar beschermen tegen infectieziekten als oorontsteking, astma en eczeem. Sauer: ‘De afweerstoffen van de moeder komen wel in de darmen terecht, maar worden slechts voor een heel klein deel opgenomen. We zien dan ook dat bij baby’s in de eerste zes maanden de waarden van afweerstoffen in het bloed dalen. Of een kind borst- of flesvoeding krijgt, maakt daarbij geen verschil.’

Maar hoe zit het dan met al die gezondheidsproblemen die door borstvoeding voorkomen zouden kunnen worden? Hoewel de borstvoedingsstudies positief blijven over borstvoeding, spreken ze elkaar met regelmaat tegen. Het eerste onderzoek stelt bijvoorbeeld: ‘Borstvoeding voorkomt astma niet, het stelt de eerste symptomen niet uit en het vermindert de ernst niet. Desalniettemin wordt borstvoeding nog steeds aanbevolen vanwege de vele andere voordelen.’ Een tweede onderzoek concludeert dat ‘borstvoedingspromotie het gemiddelde BMI niet zal verlagen, maar dat borstvoedingspromotie om andere redenen toch belangrijk is.’ Een laatste onderzoek, naar oorontsteking: ‘het beschermende effect van moedermelk is op z’n best beperkt. Toch kunnen de bevindingen gezien worden als verdere ondersteuning van de onbetwiste wenselijkheid van borstvoeding.’

In geval van suboptimaal uitgevoerde en elkaar tegensprekende studies moet de wetenschappelijke knoop doorgehakt worden door grote meta-analyses en reviews, waarin honderden onderzoeken bij elkaar worden genomen. In de medische wetenschap is de onafhankelijke Cochrane Collaboration dé plek waar de beste reviews te vinden zijn. Helaas hebben ze nooit al het bewijs over borst versus fles tegenover elkaar gezet. In plaats daarvan nemen ze de superioriteit van moedermelk aan als vaststaand gegeven: hun website spreekt van ‘de breed gedocumenteerde gezondheidsvoordelen van borstvoeding boven kunstvoeding.’

Wat de Cochrane Collaboration wel heeft gedaan, is kritisch kijken naar de veelgehoorde claim dat zes maanden exclusief borstvoeding geven beter is voor je kind dan bijvoorbeeld na drie maanden stoppen of bijvoeden met kunstmelk of fruit. Hun conclusie: een half jaar exclusief aan de borst vermindert de kans op maag-darmproblemen, maar helpt niet tegen andere infecties.

Nog een plek waar men de tijd heeft om al het aanwezige bewijs rustig te bekijken, is de World Health Organization (WHO). In een rapport Evidence on the long-term effects of breastfeeding keek de WHO onder andere naar het effect van borst of fles op hoge bloeddruk en overgewicht. Vooral op dat laatste onderwerp zijn er wetenschappelijke moeilijkheden.

Zo blijkt dat grote studies veel geringere effecten op BMI laten zien dan kleine studies. Zo’n verschil in effectgrootte is een aanwijzing dat er hier en daar een klein en dus gemakkelijker te verdonkeremanen onderzoek met onwelgevallige resultaten in de bureaulade van een wetenschapper is verdwenen.

Bovendien liep het WHO aan tegen het probleem dat de ene moeder de andere niet is. Zo zijn flesvoedende moeders vaak dikker en armer: twee factoren die het gewicht van een kind flink beïnvloeden. In een meta-analyse van onderzoeken waarin voor het BMI en de socio-economische status van mama werd gecompenseerd, bleek het verschil in BMI tussen borstgevoede en flesgevoede kinderen nog maar 0,01 kg/m². Het verschil in bloeddruk was even minimaal: -1,21/-0,49 mmHg. Ter vergelijking: een normale bloeddruk ligt ergens tussen de 90/60 en de 140/90 mmHg.

Dat alles weerhoudt het WHO er niet van om in de samenvatting van hun rapport toch te concluderen dat borstvoeding beschermt tegen overgewicht en hoge bloeddruk; een conclusie die het Voedingscentrum vervolgens weer overnam.

Desgevraagd zegt de kennisspecialist Voeding en Gezondheid van het Voedingscentrum, dr. Astrid Smeets als reactie op het haperende bewijs voor de onweerlegbare voordelen van borstvoeding: ‘De informatie die wij over de gezondheideffecten van borstvoeding geven hebben altijd een wetenschappelijke basis. Wij communiceren de feiten waarover in de wetenschap consensus bestaat. Indien er gezondheidsvoordelen van toegevoegde stoffen in kunstvoeding worden bewezen, is dat wat ons betreft een prima ontwikkeling. Borstvoeding heeft echter ook andere voordelen die flesvoeding waarschijnlijk nooit zal hebben, zoals het gevoel van intimiteit die borstvoeding geeft en de bijdrage aan de smaakontwikkeling van het kind doordat de borstvoeding de smaken uit de voeding van de moeder weerspiegeld, terwijl flesvoeding altijd hetzelfde smaakt.’

Volgens kinderarts Sauer bestaat die consensus vooral bij gratie van een gebrek aan degelijke wetenschappelijke discussie. ‘Het Voedingscentrum loopt kritiekloos achter het WHO aan. En ik snap het WHO wel, want die moeten adviezen uitbrengen die gelden voor de hele wereld. Natuurlijk is voor een moeder in Afrika, waar de flesvoeding van slechte kwaliteit is en het water vervuild, borstvoeding de beste keus. Maar Nederland is Afrika niet.’

Hij vervolgt: ‘Ik heb weleens geprobeerd om een feitelijk debat te starten over de kracht van het wetenschappelijk bewijs voor borstvoeding, maar dat blijkt nauwelijks mogelijk. Zelfs onder collega-artsen worden meteen de stellingen ingenomen. Een kinderarts die ik goed ken, zei tegen me: je zou een kind met een infectie toch ook geen antibiotica onthouden? Alsof borstvoeding en antibiotica vergelijkbaar zijn! Borstvoeding is een soort geloof geworden. Er is veel emotie in het debat, en weinig bewijs.’

Wolf komt tot dezelfde conclusie. ‘De voorlichting en het debat over de gezondheidsvoordelen van borstvoeding zijn onredelijk.’ Maar wat moeten we moeders-in-spe dan vertellen? Voor moeders in ontwikkelde landen als Nederland heeft Wolf een duidelijk advies: ‘Een accuratere en ethischer boodschap zou zijn om ze te vertellen dat ze de manier waarop ze hun baby’s voeden een beslissing is die gebaseerd zou moeten zijn op wat voor hen het beste werkt. En dat in de meerderheid van de gevallen zowel de borst als de fles een gezonde keus is.’

Dit artikel verscheen eerder in NWT Magazine